尊敬的王立軍代表：

您在盤錦市人大八屆五次會(huì)議提出的《關(guān)于改革我市住院患者繳費(fèi)方式的建議》，我局主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織相關(guān)部門進(jìn)行認(rèn)真調(diào)研，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際對(duì)您答復(fù)如下：

一、改革現(xiàn)有住院患者繳費(fèi)方式，患者只繳完全自費(fèi)部分（相當(dāng)于門檻費(fèi)），出院時(shí)醫(yī)保結(jié)算多退少補(bǔ)，或者根據(jù)單病種結(jié)算住院時(shí)繳總費(fèi)用的30%，出院時(shí)醫(yī)保結(jié)算多退少補(bǔ)。相當(dāng)于只交自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保部分不用自己先交，也解決了一部分困難患者短時(shí)間籌措醫(yī)療費(fèi)難的問題。

住院只收取醫(yī)療費(fèi)用部分押金的想法非常好，但是實(shí)際執(zhí)行起來很難。首先，醫(yī)院收取住院押金的做法不是我們醫(yī)保部門要求的，我們醫(yī)保部門也不是醫(yī)院的主管部門，無法對(duì)醫(yī)院收取押金的財(cái)務(wù)工作發(fā)號(hào)施令，從機(jī)構(gòu)職能來看，如果想要求醫(yī)院這么執(zhí)行，也是衛(wèi)健部門去要求而不是醫(yī)保部門。其次醫(yī)院墊付患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用非常大，如果患者只交少部分住院費(fèi)用，醫(yī)院的資金壓力會(huì)很大。醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算是以出院時(shí)間為準(zhǔn)，下個(gè)月結(jié)算上個(gè)月的費(fèi)用，為了減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金的壓力，目前醫(yī)?；鹨呀?jīng)為醫(yī)院提前預(yù)付了一個(gè)月的周轉(zhuǎn)金來解決患者出院時(shí)醫(yī)院墊付資金的問題，但醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用時(shí)要留10%的保證金年終時(shí)再返還，這個(gè)費(fèi)用全年加在一起也很多。以市中心醫(yī)院為例全年保證金就達(dá)到5000萬元。如果住院患者只交一部分醫(yī)療費(fèi)用，就又增加了醫(yī)院墊付資金的壓力。以中心醫(yī)院為例每個(gè)月住院患者總費(fèi)用達(dá)到6000萬元，如果醫(yī)院墊付70%則是4200萬元，加上長期在院患者的住院費(fèi)用，每個(gè)月墊付的資金將超過5000萬元，再加上每個(gè)月結(jié)算時(shí)預(yù)留的保證金，醫(yī)院將面臨巨大的資金壓力，很難承擔(dān)。目前沈陽、北京的大醫(yī)院都沒有實(shí)行按比例墊付住院費(fèi)用的做法，應(yīng)該也是資金壓力太大的原因。再有就是結(jié)算軟件的問題，如果住院患者只交個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用，則需要醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)出住院費(fèi)用時(shí)時(shí)結(jié)算或日結(jié)算的程序，這種程序一旦運(yùn)行起來會(huì)大大降低系統(tǒng)運(yùn)行速度，由于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)量大因此額外加載的運(yùn)算功能會(huì)降低運(yùn)行速度，特別是與結(jié)算相關(guān)的運(yùn)算功能，因?yàn)榻Y(jié)算時(shí)要調(diào)取該參保人的基本信息包括參保、繳費(fèi)、封鎖信息，還要調(diào)取醫(yī)療信息包括本年度住院情況、費(fèi)用發(fā)生情況、統(tǒng)籌累計(jì)情況、高額或大病費(fèi)用情況等等，還要時(shí)時(shí)調(diào)取該患者住院的處方信息（數(shù)據(jù)量最大），這些都對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行產(chǎn)生沖擊，直接影響運(yùn)行速度。

以上原因不支持醫(yī)院對(duì)住院患者全部收取部分住院押金的做法。對(duì)于治療疾病資金確有困難的患者，可以個(gè)別與醫(yī)院協(xié)商只交個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用，由醫(yī)院大概計(jì)算出應(yīng)該承擔(dān)的費(fèi)用金額，由醫(yī)院內(nèi)部制定相關(guān)幫助政策。

二、個(gè)別病種可門診治療，醫(yī)保給予報(bào)銷，減少住院環(huán)節(jié)，節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用。

    這個(gè)提議很好，我們也一直在考慮，現(xiàn)在省里也在研究適合開展日間手術(shù)的病種，同時(shí)國家醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，也會(huì)出臺(tái)相應(yīng)政策，部分小病能夠門診解決的就不用住院了，這樣既減少了住院統(tǒng)籌基金的支出，也減輕了個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、用活個(gè)人賬戶基金，鼓勵(lì)利用個(gè)人醫(yī)?；疬M(jìn)行健康體檢。醫(yī)保部門可制定一些優(yōu)惠政策，每年凡是利用個(gè)人賬戶體檢的患者，可相應(yīng)提高住院費(fèi)報(bào)銷比例。

    目前，我市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是可以用于健康體檢的。提高住院報(bào)銷比例與是否使用個(gè)人賬戶進(jìn)行體檢掛鉤的做法操作起來太難，另外，也不應(yīng)該通過這種方式督促參保人體檢，應(yīng)該加大體檢重要性的宣傳，思想認(rèn)識(shí)上去了，才能真正起作用。

四、對(duì)于從未發(fā)病住院的參保者，可設(shè)定年限，比如每10年、每20年相應(yīng)減免個(gè)人繳納資金或提高報(bào)銷比例。

    目前，我市醫(yī)保政策中有相關(guān)規(guī)定，參保人超過10年未住院的，住院報(bào)銷比例提高2%，超過20年未住院的，住院報(bào)銷比例提高5%。

五、杜絕利用個(gè)人醫(yī)保卡提現(xiàn)及非醫(yī)療性消費(fèi)，持卡到藥店購藥必須有正規(guī)醫(yī)院處方，且所購藥物必須和處方一致。

藥店所售藥品包括處方藥和非處方藥，處方藥的銷售必須有醫(yī)療處方，這也是藥監(jiān)部門規(guī)定的。藥監(jiān)部門和醫(yī)保部門都會(huì)檢查。

針對(duì)醫(yī)?？ㄌ岈F(xiàn)及串換藥品結(jié)算的行為，在我市定點(diǎn)藥店協(xié)議中作為解除協(xié)議的條款，對(duì)其發(fā)生的費(fèi)用不予結(jié)算。針對(duì)參保人發(fā)生的醫(yī)?？ㄌ岈F(xiàn)行為，2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令 第735號(hào)）規(guī)定，要對(duì)參保人暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月的處罰，造成醫(yī)療保障基金損失的，處2-5倍罰款。

盤錦市醫(yī)療保障局

2021年 7月 9日