尊敬的林麗代表：

您在盤錦市人大八屆五次會議提出的《關(guān)于解決百姓改投城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)后帶來困擾的建議》，我局主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織相關(guān)科室進(jìn)行認(rèn)真調(diào)研，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際對您的答復(fù)如下：

一、使用城鎮(zhèn)醫(yī)保之前百姓一直投保新農(nóng)合，新農(nóng)合報(bào)銷沒有門檻費(fèi)，而城鎮(zhèn)醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，并且是統(tǒng)籌范圍的100元，百姓都不理解，而且也不認(rèn)同。

（一）按照國家、省有關(guān)規(guī)定要求，2020年起已將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。原新農(nóng)合政策門診不設(shè)起付線（門檻費(fèi)）。整合后全省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）開展門診統(tǒng)籌。起付線100元（年度內(nèi)累計(jì)），起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付300元。

（二）國家、省設(shè)置起付線的作用

1、引導(dǎo)患者合理的就醫(yī)意識，杜絕盲目使用藥物與檢查，防止小病大治，小病大養(yǎng)，過度醫(yī)療的行為。

2、醫(yī)?；鹬С鍪褂玫幕驹瓌t是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。堅(jiān)持個(gè)人籌資和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。參?；颊邎?bào)銷時(shí)個(gè)人適當(dāng)?shù)呢?fù)擔(dān)一部分，以確保基金平穩(wěn)運(yùn)行，不透支。

3、開展門診統(tǒng)籌，就是方便在離自家近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)頭痛感冒就醫(yī)時(shí)開點(diǎn)適應(yīng)的常用藥，以解決問題。醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)用于住院治療的大病，用來保障患者“看病難、看病貴”的需求。

二、新農(nóng)合報(bào)銷無藥品與診療甲乙丙分類，全部按照金額的50%享受報(bào)銷，城鎮(zhèn)醫(yī)保限制藥品、診療分類報(bào)銷百姓不理解，問題增多。

（一）原新農(nóng)合藥品和診療項(xiàng)目在縣（含縣級）以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是除丙類和自費(fèi)項(xiàng)目不予報(bào)銷，藥品和診療項(xiàng)目沒有甲乙之分按甲類執(zhí)行。2020年起城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和原新農(nóng)合整合后，實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例相同為50%。執(zhí)行國家統(tǒng)一的“醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)”，簡稱“三大目錄”。

（二）“三大目錄”分類情況：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫?，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。不在甲類、乙類目錄的都屬于丙類。

“三大目錄”支付情況：使用“甲類目錄”藥品的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的藥品費(fèi)用，先由參保人自付一定比例的費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。丙類藥品完全自費(fèi)。

三、常用抗血栓藥品鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不全，導(dǎo)致患者簡單的抗血栓治療不能享受就近就醫(yī)，需要去上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，造成了百姓看病難、看病貴的現(xiàn)象。受國家藥品目錄的影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在限制用藥和原有的常用藥品未納入醫(yī)保目錄。

2017年省衛(wèi)生計(jì)生委等11部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實(shí)施方案的通知》（遼衛(wèi)發(fā)〔2017〕27號），要求全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括納入基本藥物制度管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室）均應(yīng)在遼寧省藥品集中采購平臺采購藥品。目前該采購平臺已有5928個(gè)藥品（按通用名計(jì)），18778條可采購藥品信息，已基本涵蓋全省所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥需求。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以根據(jù)自身診療范圍和服務(wù)能力在平臺采購所需藥品，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論級別，采購目錄是一樣的。

四、新農(nóng)合醫(yī)療卡全縣通用，而城鎮(zhèn)醫(yī)?？ㄒ荒曛荒茉谝粋€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌，導(dǎo)致百姓在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過醫(yī)?？ê蠡氐奖镜?zé)o法使用，無法享受報(bào)銷。

根據(jù)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》參保居民在享受門診統(tǒng)籌待遇，按照首診審批制，即自然年度內(nèi)在首診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇，切年度內(nèi)不能在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)享受門診統(tǒng)籌待遇，下一自然年度重新認(rèn)證首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

但是為便利群眾享受門診統(tǒng)籌待遇，2020年11月起經(jīng)調(diào)整審批方式取消首診審批制，參保居民可以在開通門診統(tǒng)籌權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。

最后感謝您多年來對醫(yī)療保障的支持，希望多提寶貴意見和建議。下一步我局將按照深化醫(yī)改總體要求，會同有關(guān)部門，在認(rèn)真聽取專家和社會各界意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局相關(guān)文件精神及時(shí)制定和調(diào)整政策，讓有益于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的惠民政策第一時(shí)間落地。

盤錦市醫(yī)療保障局

2021年05月14日