第一章  總則

 

第一條  為推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療需要，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條  實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求所建立的一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要堅(jiān)持以下原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，本著低水平、廣覆蓋，保障職工基本醫(yī)療需求和逐步完善的原則確定，并實(shí)行屬地化管理。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

第三條  本細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位及其職工：

（一）我市各機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工；

（二）城鎮(zhèn)各類企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)和外商投資企業(yè)等）及其職工；

（三）部、省及外地駐盤各級機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位及其職工：

（四）依據(jù)本細(xì)則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位中符合國家規(guī)定的退休人員和領(lǐng)取定期生活費(fèi)的退職人員。

第四條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級統(tǒng)籌。坐落于興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)（坐落于雙臺(tái)子區(qū)行政區(qū)域盤山縣屬單位除外）和市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)行政區(qū)域內(nèi)單位參加市級統(tǒng)籌；坐落于盤山縣（含坐落于雙臺(tái)子區(qū)行政區(qū)域內(nèi)縣屬單位）、大洼縣行政區(qū)域內(nèi)單位參加縣級統(tǒng)籌。

第五條  市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督檢查工作，盤山縣、大洼縣的勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督檢查工作。

各級財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門按各自職責(zé)，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

 

第六條  用人單位和職工個(gè)人按下列標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的用人單位按本單位上年度職工月工資總額的6.6%繳納。

（二）職工個(gè)人按本人上年度月工資收入的2%繳納。職工月工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資60%的，按當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資的60%作為繳納基數(shù)；超過當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資300%的，按當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資的300%作為繳納基數(shù)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位代扣代繳。

（三）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)），由再就業(yè)服務(wù)中心按照本統(tǒng)籌地區(qū)上年度的月社會(huì)平均工資的60%作為基數(shù)來繳納。

（四）未達(dá)到退休年齡已辦理內(nèi)退的企業(yè)職工仍按在職職工的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休（職）人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（五）企業(yè)停薪留職人員（保留勞動(dòng)關(guān)系并簽訂協(xié)議書）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按當(dāng)?shù)厣夏暝律鐣?huì)平均工資的8.6%（單位和個(gè)人繳費(fèi)率之和）繳納，并由原用人單位代扣代繳。

（六）改制企業(yè)中“買斷工齡”的未就業(yè)人員，繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按當(dāng)?shù)厣夏暝律鐣?huì)平均工資的8.6%繳納。

第七條  職工工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。無法認(rèn)定工資總額的，以當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣?huì)平均工資額乘以職工人數(shù)的積為基數(shù)繳納。

第八條  用人單位必須在本細(xì)則發(fā)布之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。今后，凡從事生產(chǎn)經(jīng)營的用人單位自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)、非生產(chǎn)經(jīng)營性單位自成立之日起30日內(nèi)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第九條  用人單位申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表，并出示以下證件和資料：

（一）營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

（二）國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他有關(guān)證件、資料。

第十條  用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)每年核定一次，即每年2月底前按本細(xì)則第六條規(guī)定核定當(dāng)年繳費(fèi)額。

第十一條  初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，須預(yù)繳1個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為周轉(zhuǎn)金，同時(shí)按劃入個(gè)人賬戶比例為參保職工和退休（職）人員建立個(gè)人賬戶，并從繳費(fèi)的下一個(gè)月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條  用人單位因職工調(diào)入、調(diào)出、招（聘）用、退休、退職、死亡、解除勞動(dòng)關(guān)系（解聘）等原因，人員發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)于當(dāng)月憑有效證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)人員基數(shù)增減登記手續(xù)。

用人單位名稱、地址、法定代表人、單位類型、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼、隸屬關(guān)系、開戶銀行及賬號發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)于變更后30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理登記變更手續(xù)。

企業(yè)依法終止的，自終止之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記注銷手續(xù)。

對因未及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)的用人單位，但已發(fā)生職工醫(yī)療費(fèi)用的，由用人單位承擔(dān)。

第十三條  用人單位因兼并、合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

第十四條  企業(yè)因改制或依法破產(chǎn)等原因精簡職工，應(yīng)依法清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為退休人員繳足平均預(yù)期壽命10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為退養(yǎng)（職）人員繳足15年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休（退職、退養(yǎng)）人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)上年同類人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

第十五條  基本醫(yī)療費(fèi)按月繳納。用人單位應(yīng)于每月10日前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)單位由地稅部門征收；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等直接向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第十六條  用人單位逾期不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，除補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，按日加收2‰滯納金，滯納金計(jì)算到補(bǔ)繳資金入基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶時(shí)止。對欠繳單位的參保職工發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，從欠繳之日的下個(gè)月l日起基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金停止支付。停止支付期間的醫(yī)療費(fèi)由職工個(gè)人墊付，待用人單位足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后按規(guī)定予以審核支付。

第十七條  參保單位停止發(fā)薪期間，經(jīng)縣以上勞動(dòng)保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可暫不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。發(fā)薪后，必須立即補(bǔ)繳，不征收滯納金。

第十八條  用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定列支：

（一）行政機(jī)關(guān)列經(jīng)常性支出的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)支出；

（二）事業(yè)單位列事業(yè)支出的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)支出；

（三）企業(yè)列應(yīng)付福利費(fèi)支出。

 

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立與管理

 

第十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

（一）單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財(cái)政補(bǔ)貼資金；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。

第二十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保．險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分劃入個(gè)人賬戶，剩余部分用于建立社會(huì)統(tǒng)籌基金。

第二十一條  個(gè)人賬戶基金按下列辦法從用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月劃入：

（一）在職職工以月繳費(fèi)工資為基數(shù)，按45周歲以下（含45周歲）、45周歲以上兩個(gè)年齡段，分別以個(gè)人繳費(fèi)工資的3%、3.5%劃入；

（二）退休（職）人按本人月退休費(fèi)的5.2%劃入，本人月退休費(fèi)低于上年統(tǒng)籌地區(qū)平均退休費(fèi)的，以上年統(tǒng)籌地區(qū)平均退休費(fèi)為基數(shù)劃入；

（三）單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止劃入，單位補(bǔ)交后按規(guī)定劃入，個(gè)人賬戶體現(xiàn)形式為IC卡；

（四）職工當(dāng)年達(dá)到46周歲或退休的，劃入個(gè)人賬戶比例不變，在下年核定時(shí)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一調(diào)整。

第二十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和支付工作。

第二十四條  建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支出，應(yīng)接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第二十五條  參保人員死亡，其個(gè)人醫(yī)療賬戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療賬戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個(gè)人醫(yī)療賬戶資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

第二十六條  職工在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動(dòng)的，應(yīng)持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊、IC卡及有關(guān)調(diào)動(dòng)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)；遷出本市的，將個(gè)人賬戶余額資金一次性退還本人。

 

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

 

第二十七條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員依照本細(xì)則的規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶中的資金主要用于門診和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療購藥費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)部分。

第二十八條  統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。

統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計(jì)為28900元（超過最高支付限額部分，可通過高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等途徑解決）。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人按比例承擔(dān)。

第二十九條  起付標(biāo)準(zhǔn)（不含精神病患者和轉(zhuǎn)診異地住院）：三級醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院（含?？疲?span>700元，一級醫(yī)院（含治療型家庭病床）400元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級以市以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定為準(zhǔn)。

個(gè)人負(fù)擔(dān)比例：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院（含?？疲⒁患夅t(yī)院（含治療型家庭病床），在職職工分別為20%、18%、16%，退休人員分別為15%、13%、11%。

年度內(nèi)二次或多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級相應(yīng)減半確定。

第三十條  精神病患者住院治療所發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)16%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)11%。重癥尿毒癥患者門診透析治療，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)18%，退休人員負(fù)擔(dān)13%；住院期間透析治療，按住院治療的規(guī)定承擔(dān)費(fèi)用。轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)25%。出差或探親期間因急診或重癥住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)執(zhí)行三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人自付35%。在我市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的急診患者，執(zhí)行二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

第三十一條  駐外地工作一年以上的在職職工（不含成建制外設(shè)機(jī)構(gòu)），門診和住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度定額包干管理，超定額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。

退休人員異地居住的，門診醫(yī)療費(fèi)按記入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)包干使用；住院醫(yī)療費(fèi)，定居人員按本人參加醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同類人員住院治療規(guī)定，持有關(guān)憑證報(bào)銷；臨時(shí)居住的，按異地轉(zhuǎn)診辦法處理。

第三十二條  參保人員因病情需要，需做《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人自付比例按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；必須使用《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品的，個(gè)人自付比例應(yīng)達(dá)到30%。

第三十三條  晚期癌癥、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。參保人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意。治療型家庭病床每次建床時(shí)間為2個(gè)月；如需繼續(xù)設(shè)床的，重新辦理手續(xù)。

第三十四條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間的床位費(fèi)，按省、市物價(jià)部門規(guī)定的等級醫(yī)院普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；需要隔離危重?fù)尵鹊牟∪俗≡捍参毁M(fèi)及監(jiān)護(hù)病房的床位費(fèi)按省、市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；享受特診待遇的參保人住院病房的支付標(biāo)準(zhǔn)，按省、市物價(jià)部門規(guī)定的病房標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，可根據(jù)全市社會(huì)平均工資增長幅度進(jìn)行調(diào)整。

 

第五章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

 

第三十六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人使用IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店記賬結(jié)算。個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，差額部分由本人同時(shí)支付。

第三十七條  參保人員因病需要住院的，個(gè)人先交付數(shù)額不等的住院押金，用于本人與醫(yī)院結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條  在我市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的急診患者，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例結(jié)算；轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的醫(yī)療費(fèi)用，按本細(xì)則第三十七條規(guī)定結(jié)算。

 第三十九條  出差、探親期間因急診、重癥住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可持當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的病志、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、診斷證明、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC、卡到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第四十條  經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)或異地一醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付；診治終結(jié)后，由所在單位憑轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十一條  參保人員一次性住院期跨年度的，按治療終結(jié)時(shí)間確定年度，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算到該年度內(nèi)累計(jì)支付的醫(yī)療費(fèi)總額中。

第四十二條  下列醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費(fèi)用；

（二）用于教學(xué)、科研、臨床試驗(yàn)的各種檢查、治療及藥品的一切費(fèi)用；

（三）各種會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)；

（四）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）出國以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、參加會(huì)議、洽談、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）國家、省、市規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

 

第六章  醫(yī)療服務(wù)管理

 

第四十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點(diǎn)資格；否則，取消其定點(diǎn)資格。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案，加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理，并做好統(tǒng)計(jì)工作。

第四十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、開大處方、濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查；嚴(yán)禁放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，分解住院人次。

第四十五條  參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。就診、購藥時(shí)須持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡。

第四十六條  參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，一般應(yīng)憑急診證明、病志處方在3日內(nèi)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療；因病情仍需在原醫(yī)院治療的，需經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意。

第四十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對門診、住院患者所使用的處方、病志要單獨(dú)管理；藥量使用要從嚴(yán)控制；門診處方用藥限3日常用量，患者出院時(shí)，確需備用治療藥物的，應(yīng)不超過7日常用量。

第四十八條  參保人員需做《診療項(xiàng)目范圍》中規(guī)定支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)由住院主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進(jìn)行（急診可先行檢查，后補(bǔ)辦手續(xù)）。

第四十九條  凡不屬《藥品目錄》范圍的蛋白類制品、血液制品（特殊適應(yīng)癥、急救、搶救除外）均屬自費(fèi)藥，處方需加蓋“自費(fèi)”字樣。

第五十條  參保人員住院期間，須做《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》中規(guī)定的不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目時(shí)或使用非醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍的藥品時(shí)，應(yīng)先征得患者或家屬的同意；否則，所發(fā)生的費(fèi)用，患者有權(quán)拒付。

第五十一條  參保人員因病確需轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須經(jīng)醫(yī)療行政管理部門確定的當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，不予支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。凡從低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院收取起付標(biāo)準(zhǔn)差額，高等級轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院，按重新住院處理（傳染性疾病除外）。

第五十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。

 

第七章  罰則

 

第五十三條  用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)、變更、注銷登記手續(xù)或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以5000元以上10000元以下罰款。

第五十四條  用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造或故意銷毀有關(guān)資料或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能如數(shù)征繳以及因繳費(fèi)基數(shù)無法確定而延期征繳或不能征繳的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，除補(bǔ)繳外，按欠繳數(shù)額加收滯納金，同時(shí)對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接負(fù)責(zé)人員處以5000元以上20000元以下的罰款，并按有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

第五十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，由勞動(dòng)保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回不合理費(fèi)用不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)；并視不同情況，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，按有關(guān)規(guī)定取消其定點(diǎn)資格：

（一）不核實(shí)患者是否屬于參保人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；

（二）加重病情描述，將不屬于《診療項(xiàng)目》和《藥品目錄》的診療項(xiàng)目和藥品列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（三）違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定收費(fèi)的；

（四）檢查治療、用藥與病情不符的；

（五）利用工作之便搭車開藥的；

（六）分解住院、辦理假住院手續(xù)套取住院醫(yī)療費(fèi)的；

（七）具備診治條件而推諉診治病人的；

（八）不提供必需的檢查和診療措施造成不良后果的；

（九）不配合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作的；

（十）其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第五十六條  定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列情形之一者，由勞動(dòng)保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回不合理費(fèi)用或不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格：

（一）不按處方配方，超過規(guī)定劑量，將自費(fèi)藥品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品混淆計(jì)價(jià)的；

（二）將外配處方藥品變換成自費(fèi)藥品、生活用品、化妝用品、保健品及其它藥品發(fā)給患者的；

（三）出售假、劣藥品的；

（四）串換藥品，將不屬于《藥品目錄》的藥品或物品的費(fèi)用列入藥費(fèi)支付范圍的；

（五）違反藥品零售價(jià)格及批零差價(jià)銷售的；

（六）其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第五十七條  參保人員有下列情形之一者，給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，取消其個(gè)人當(dāng)年享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格：

（一）將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；

（二）用他人的IC卡冒名就醫(yī)和購藥的；

（三）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第五十八條  實(shí)施行政處罰，應(yīng)按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行。罰款應(yīng)使用財(cái)政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上繳財(cái)政，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專產(chǎn)。

當(dāng)事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議或不起訴又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰決定的機(jī)關(guān)申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第五十九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列情形之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其改正，并對負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法提請司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）擅自減、免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（四）擅自提高或降低醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（五）徇私舞弊、索賄受賄的；

（六）其它違反國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

 

第八章  管理和監(jiān)督

 

第六十條  市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督檢查工作，履行下列職責(zé)：

（一）貫徹實(shí)施國家、省醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)；

（二）制定醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策、規(guī)定；

（三）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審查；

（四）指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；

（五）會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、藥品監(jiān)督管理部門查處各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第六十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作，履行下列職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、調(diào)查、統(tǒng)計(jì)；

（二）按照規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理；

（三）負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的確定和服務(wù)質(zhì)量考核、監(jiān)督工作；

（四）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核、支付工作；

（五）國家、省、市規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

第六十二條  參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的單位應(yīng)確定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策和規(guī)定，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳教育工作；

（二）負(fù)責(zé)辦理本單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記；

（三）負(fù)責(zé)辦理本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納業(yè)務(wù)；

（四）負(fù)責(zé)本單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊、IC卡領(lǐng)取、核發(fā)、補(bǔ)發(fā)工作；

（五）負(fù)責(zé)本單位職工在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷醫(yī)療費(fèi)等業(yè)務(wù)；

（六）負(fù)責(zé)辦理本單位涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其他事宜。

 

第九章  附則

 

第六十三條  本細(xì)則實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)按原渠道解決。本細(xì)則實(shí)施之日門診就醫(yī)或住院按本細(xì)則執(zhí)行。

第六十四條  職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由工傷、生育保險(xiǎn)基金解決；未參加工傷、生育保險(xiǎn)的，按原資金渠道解決。

第六十五條  因突發(fā)流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)用，由政府協(xié)調(diào)解決。

第六十六條  本細(xì)則執(zhí)行中的具體問題，由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十七條  本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。