盤錦市市醫(yī)保局權(quán)責清單2021年
| 市醫(yī)療保障局權(quán)責事項目錄（2021版） | |||||||
| 序號 | 職權(quán)類型 | 職權(quán)名稱 | 職權(quán)依據(jù) | 實施主體 | 責任事項 | 備注 | |
| 項目 | 子項 | ||||||
| 1 | 行政檢查 | 對醫(yī)療保險基金使用情況的監(jiān)督檢查 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）。第七十七條 縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 第七十九條 社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.檢查責任：通過日常監(jiān)督檢查、舉報，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)章制度問題。 2.調(diào)查取證責任：對被檢查單位行為是否屬于違規(guī)，并給予何種處罰。 3.告知責任：對被檢查單位下發(fā)《違約告知書》 |
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| 2 | 行政處罰 | 對違反 《中華人民共和國社會保險法》行為的 處罰 | 1.對騙取醫(yī)療保險基金醫(yī)藥機構(gòu)的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改。第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.立案階段責任：醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)（或者上級交辦、下級上報以及群眾投訴、舉報等）涉嫌醫(yī)保違法行為的，應(yīng)當立案，并制作立案審批表； 2.調(diào)查取證階段責任：對立案的案件，醫(yī)保行政部門必須全面、客觀、公正地調(diào)查或檢查，依法收集證據(jù)。執(zhí)法人員不得少于兩人，應(yīng)出示執(zhí)法證件，允許當事人陳述、申辯，執(zhí)法人員應(yīng)保守有關(guān)秘密，符合回避情形的應(yīng)當回避； 3.審理審查階段責任：對案件的違法事實、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等方面進行審理審查，提出處理意見，對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，應(yīng)當集體討論決定； 4.告知階段責任：告知當事人給予行政處罰的事實、依據(jù)和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利； 5.決定階段責任：依法需要給予行政處罰的，應(yīng)制作行政處罰決定書，載明違法事實和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請行政復(fù)議及訴訟的途徑和期限等內(nèi)容； 6.送達階段責任：行政處罰決定書應(yīng)在7日內(nèi)送達當事人； 7.執(zhí)行階段責任：依照生效的行政處罰決定，監(jiān)督當事人履行。當事人在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，可依法采取加處罰款、申請法院強制執(zhí)行等措施； 8.歸檔階段責任：執(zhí)法人員按期制作案卷，并移交案卷管理人員歸檔； 9.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責任。 |
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| 2 | 行政處罰 | 對違反 《中華人民共和國社會保險法》行為的 處罰 | 2.對騙取醫(yī)療保險基金個人的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）。第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 | 市醫(yī)療保障局 | 1.立案階段責任：醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)（或者上級交辦、下級上報以及群眾投訴、舉報等）涉嫌醫(yī)保違法行為的，應(yīng)當立案，并制作立案審批表； 2.調(diào)查取證階段責任：對立案的案件，醫(yī)保行政部門必須全面、客觀、公正地調(diào)查或檢查，依法收集證據(jù)。執(zhí)法人員不得少于兩人，應(yīng)出示執(zhí)法證件，允許當事人陳述、申辯，執(zhí)法人員應(yīng)保守有關(guān)秘密，符合回避情形的應(yīng)當回避； 3.審理審查階段責任：對案件的違法事實、證據(jù)、調(diào)查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等方面進行審理審查，提出處理意見，對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，應(yīng)當集體討論決定； 4.告知階段責任：告知當事人給予行政處罰的事實、依據(jù)和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利； 5.決定階段責任：依法需要給予行政處罰的，應(yīng)制作行政處罰決定書，載明違法事實和證據(jù)、處罰依據(jù)和內(nèi)容、申請行政復(fù)議及訴訟的途徑和期限等內(nèi)容； 6.送達階段責任：行政處罰決定書應(yīng)在7日內(nèi)送達當事人； 7.執(zhí)行階段責任：依照生效的行政處罰決定，監(jiān)督當事人履行。當事人在法定期限內(nèi)不申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，可依法采取加處罰款、申請法院強制執(zhí)行等措施； 8.歸檔階段責任：執(zhí)法人員按期制作案卷，并移交案卷管理人員歸檔； 9.其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責任。 |
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| 3 | 行政確認 | 低保、特困等困難群眾醫(yī)療救助 | 【行政法規(guī)】《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）第五章第三十條：“申請醫(yī)療救助的，應(yīng)當向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提出，經(jīng)審核、公示后，由縣級人民政府民政部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助，由縣級人民政府民政部門直接辦理?！保C構(gòu)改革后，醫(yī)療救助職能由民政部劃轉(zhuǎn)至醫(yī)保局） | 市醫(yī)療保障局 | 1.受理責任：依法公示低保、特困等困難群眾確認須提交的材料；受理確認所需相關(guān)材料。 2.審查責任：按規(guī)定對低保、特困等困難群眾資格進行審查。 3.決定和送達責任：確定低保、特困等困難群眾名單，對照名單給予醫(yī)療救助相關(guān)政策。 4.事后監(jiān)管責任：對享受醫(yī)療救助政策的低保、特困等困難群眾進行審查，對不符合條件享受醫(yī)療救助政策的人員給予相應(yīng)處理。 5.其他責任：法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。 |
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