《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌

報(bào)銷比例的通知》政策解讀

一、通知背景

為充分發(fā)揮職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度的保障作用，進(jìn)一步減輕參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照省醫(yī)保局《關(guān)于完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策措施的指導(dǎo)意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕13號）精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，對于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例進(jìn)行通知。

二、主要內(nèi)容

1.自2025年1月1日起，將我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例調(diào)整為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工55%，退休人員60%；二級及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工60%，退休職工65%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工65%，退休職工70%；傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例在此基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5%。

三、注意事項(xiàng)

各有關(guān)部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和藥品經(jīng)營行為。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，探索實(shí)施普通門診統(tǒng)籌按病組點(diǎn)數(shù)與按人頭相結(jié)合的付費(fèi)方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。完善智能監(jiān)管規(guī)則，強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，開展門診共濟(jì)保障改革突出問題專項(xiàng)治理，嚴(yán)肅查處欺詐騙保等違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

解讀單位：市醫(yī)保局  解讀人：宋建樟

原文：盤醫(yī)保發(fā)〔2024〕號《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例的通知》