一、起草背景及必要性

為進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《盤錦市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》（盤政辦發(fā)〔2022〕24號）要求，特制定《關于印發(fā)盤錦市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則的通知》（以下簡稱《通知》）。

二、結構及內容

《通知》分九部分，對盤錦市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度進行了明確規(guī)范。

（一）第一章 總則

聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)療保險、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，本細則適用于盤錦市醫(yī)療救助對象。

（二）第二章 醫(yī)療救助對象范圍

明確了醫(yī)療救助對象包括特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱返貧致貧人口）、因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）、重度殘疾人（一級、二級）等特殊困難人員。

（三）第三章 參保資助

明確了特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、重度一二級殘疾人的資助比例為100%和低保邊緣家庭成員的資助比例為60%。

（四）第四章 醫(yī)療救助

強調醫(yī)療救助費用主要覆蓋醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診慢特病、門診高值藥品費用。醫(yī)療救助主要包括基本救助和傾斜救助。職工醫(yī)保參保人員每床日救助20元、居民醫(yī)保參保人員每床日救助30元。

（五）第五章 防范和化解因病致貧返貧

明確了因病返貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5000元，參加居民醫(yī)保、職工醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準分別為2萬元、5萬元。預警信息由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構及時推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預警信息中應包括監(jiān)測對象基本信息和個人負擔醫(yī)療費用構成等情況。對申請身份認定前12個月內個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。如申請救助對象12個月內未參保或申請救助費用發(fā)生時間未參保，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定單獨給予醫(yī)療救助。

（六）第六章 社會力量參與救助保障

要求促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。

（七）第七章 經(jīng)辦服務

要求持續(xù)做好“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。醫(yī)療救助對象只需支付個人負擔的醫(yī)療費用，嚴控不合理費用支出。

（八）第八章 基金監(jiān)督與管理

強調嚴厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

（九）第九章 附則

指導醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務工作。

 

原文：盤醫(yī)保發(fā)〔2022〕16號關于印發(fā)《盤錦市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》的通知