定點(diǎn)編碼：          

 

 

 

盤錦市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（2025版）

 

甲    方：（公章）

 

法定代表人：（簽章）

地    址：盤錦市興隆臺(tái)區(qū)市府大街35號(hào)

聯(lián)系電話：0427-2209107

 

乙    方：（公章）

 

法定代表人：（簽章）

地    址：

聯(lián)系電話：

 

簽訂時(shí)間：     年    月    日

為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，自愿就醫(yī)療保障服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下醫(yī)保協(xié)議，并承諾共同遵守。

第一章  總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章及政策規(guī)定，按本協(xié)議約定履行職責(zé)、行使權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)，保障參保人員依法享受醫(yī)療保障待遇。

第二條 乙方為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及公務(wù)員補(bǔ)助)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn))、生育保險(xiǎn)等參保人員，以及醫(yī)療救助對(duì)象(以下統(tǒng)稱“參保人員”)提供醫(yī)療保障服務(wù)(含生育保險(xiǎn)服務(wù)，下同），適用本協(xié)議(含本統(tǒng)籌地區(qū)、跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員)。

第三條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍，并按規(guī)定配備與開展診療項(xiàng)目相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員和服務(wù)設(shè)施設(shè)備。乙方為參保人員提供的醫(yī)保服務(wù)范圍應(yīng)符合甲方規(guī)定的范圍。

第四條 甲方的權(quán)利及義務(wù)如下：

(一)掌握乙方的醫(yī)保基金使用情況，從乙方獲得醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算、會(huì)計(jì)核算、醫(yī)?？冃Э己恕f(xié)議履行核查所需的信息數(shù)據(jù)等資料，以及藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等數(shù)量和價(jià)格等數(shù)據(jù)資料，獲取與醫(yī)藥費(fèi)用有關(guān)的行政處罰信息；

(二)接入乙方醫(yī)院信息系統(tǒng)(包括但不限于HIS、PACS、LIS系統(tǒng)，下同);

(三)通過遠(yuǎn)程獲取或查詢端口開放的形式，獲取審核和監(jiān)管所需數(shù)據(jù)及支持?jǐn)?shù)據(jù)的記錄憑證并保護(hù)患者隱私，包括但不限于影像記錄、掃碼記錄，以及銀行卡、微信、支付寶及其他非現(xiàn)金方式收款記錄等；

(四)對(duì)乙方履行醫(yī)保協(xié)議等情況進(jìn)行醫(yī)?？冃Э己?；

(五)調(diào)查、處理乙方違約行為，發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定采取相應(yīng)處理；

(六)應(yīng)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)；

(七)向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門以及社會(huì)公眾，通報(bào)或公開乙方或乙方內(nèi)部科室、人員履行醫(yī)保協(xié)議、違法違規(guī)違約行為處理以及醫(yī)保績效考核、信用評(píng)價(jià)等相關(guān)情況，并要求乙方以甲方認(rèn)可的方式公開相關(guān)考核結(jié)果；

(八)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保支付資格管理；

(九)要求乙方按期完成需要乙方配合的醫(yī)保改革任務(wù)；

(十)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他權(quán)利及義務(wù)。

第五條 乙方的權(quán)利及義務(wù)如下：

(一)按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額獲得應(yīng)由甲方支付的醫(yī)保費(fèi)用；

(二)對(duì)支付管理政策提出意見建議；對(duì)符合條件的病例提出特例單議；對(duì)醫(yī)保支付方式核心要素等提出意見建議；

(三)要求甲方對(duì)作出的違約處理結(jié)果進(jìn)行解釋說明，對(duì)甲方的核查及處理進(jìn)行陳述、申辯；對(duì)處理結(jié)果仍有異議的，有權(quán)向醫(yī)療保障行政部門提請(qǐng)協(xié)調(diào)處理；

(四)對(duì)甲方履約情況進(jìn)行監(jiān)督，舉報(bào)或投訴甲方及工作人員的違法違紀(jì)違規(guī)行為；

(五)甲方違反醫(yī)保協(xié)議的，有權(quán)要求甲方糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟；

(六)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)；

(七)根據(jù)甲方要求，展示甲方對(duì)乙方或乙方內(nèi)部科室、人員的考核結(jié)果；

(八)根據(jù)甲方提供的風(fēng)險(xiǎn)提示，共同防范欺詐騙保行為；

(九)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門有關(guān)政策和管理要求；受到衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門與醫(yī)藥費(fèi)用有關(guān)的行政處罰的，在行政處罰決定書送達(dá)之日起按照與甲方約定的時(shí)限向醫(yī)療保障行政部門報(bào)送行政處罰相關(guān)信息；

(十)定期自查本機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況，及時(shí)糾正不規(guī)范行為；

(十一)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)按照醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼等標(biāo)準(zhǔn)和要求，及時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員登記、備案、變更的相關(guān)信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)；

(十二)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，在本機(jī)構(gòu)組織開展醫(yī)療保障相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，為群眾提供醫(yī)保政策宣傳、咨詢服務(wù)；

(十三)按甲方要求如實(shí)提供醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算、會(huì)計(jì)核算、醫(yī)?？冃Э己恕f(xié)議履行核查等醫(yī)保協(xié)議管理所需信息，如實(shí)報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格和數(shù)量等內(nèi)容，并承諾其真實(shí)性，按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

(十四)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，公示醫(yī)藥價(jià)格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

(十五)公布醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理投訴舉報(bào)問題，接受社會(huì)監(jiān)督；

(十六)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員個(gè)人信息，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全；

(十七)按照醫(yī)療保障部門要求，配合推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保改革任務(wù)；

(十八)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他權(quán)利和義務(wù)。

第二章 醫(yī)療服務(wù)

第六條 乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，為享受職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等的參保人員進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。費(fèi)用由乙方先行墊付，相關(guān)承辦機(jī)構(gòu)按月與乙方結(jié)算。

乙方應(yīng)向參保人員提供醫(yī)保相關(guān)的解釋、咨詢服務(wù)，以及參保人員在本機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)的查詢服務(wù)或查詢渠道。

乙方應(yīng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，合理使用醫(yī)?；?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第七條 甲方應(yīng)指導(dǎo)乙方做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄(以下簡稱“醫(yī)保目錄”)的對(duì)應(yīng)工作。

乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄對(duì)支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等要求，乙方超出醫(yī)保目錄范圍、藥品法定適應(yīng)證等的費(fèi)用按丙類項(xiàng)目上傳，甲方統(tǒng)籌基金不予支付。

乙方應(yīng)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，并建立本機(jī)構(gòu)藥品配備與《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，根據(jù)《藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時(shí)對(duì)本機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。乙方不得以醫(yī)?？傤~預(yù)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限制、藥占比等為由，減少《藥品目錄》內(nèi)藥品的合理配備、使用。

乙方為基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，配備的《藥品目錄》內(nèi)藥品品種，應(yīng)滿足參保人員基本用藥需求。

第八條 乙方及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，做到人證相符。門診就診參保人員因特殊原因需要委托他人代為購藥的，乙方應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)委托人和受托人的身份證明，并做好記錄。乙方不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

第九條 乙方應(yīng)為參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇提供便利條件。

第十條 乙方應(yīng)按照國家處方管理相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好處方的開具、調(diào)劑、保管工作。乙方為門診就診參保人員開具的藥品符合處方管理相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。乙方應(yīng)執(zhí)行處方外配相關(guān)規(guī)定，支持參保人員憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，外配處方不得受乙方庫存藥品限制；乙方應(yīng)為參保人員開具電子外配處方，對(duì)于限制使用的藥品應(yīng)在處方上標(biāo)注報(bào)銷的類別，并上傳至醫(yī)保電子處方中心。

第十一條 乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)配備國家醫(yī)保談判藥品，對(duì)確無法配備的，要按照“雙通道”管理規(guī)定及時(shí)為參保人員提供處方外配服務(wù)。乙方不得以醫(yī)?？傤~預(yù)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、醫(yī)?？冃Э己?、已納入“雙通道”管理等為由，影響臨床必需國談藥品的配備，乙方應(yīng)做到應(yīng)配盡配，合理使用。

第十二條 經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，乙方配制和使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，以及經(jīng)批準(zhǔn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的可以在乙方調(diào)劑使用的制劑，按相關(guān)規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц?。

第十三條 乙方提供門診慢性病、特殊疾病(以下簡稱“門診慢特病”)病種、高值藥服務(wù)的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)門診慢特病和高值藥醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定，按照門診慢特病病種和高值藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，不得出具虛假認(rèn)定資料。認(rèn)定后相關(guān)病案材料需存檔備查，病案材料的檔案管理須配備專（兼）職管理人員、必要設(shè)施和場所，并根據(jù)需要配備適應(yīng)檔案現(xiàn)代化管理要求的相關(guān)技術(shù)設(shè)備，確保檔案安全，檔案的保管期限按照業(yè)務(wù)檔案存檔的要求進(jìn)行長期保存。

第十四條 乙方具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)限的，參保患者需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，乙方應(yīng)為符合規(guī)定的參?；颊咛峁┺D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。

第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)按照臨床路徑、診療規(guī)范為參保人員提供診療服務(wù)。乙方不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。

乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握入出院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)。乙方不得分解住院、掛床住院。

第十六條 乙方不得以醫(yī)保支付、管理政策為由推諉拒收參?；颊摺⑥D(zhuǎn)嫁參保人員醫(yī)療費(fèi)用、降低參保人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少合理和必要的藥品及治療，或要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院。

參?；颊咦≡浩陂g，因病情需要在本機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得以醫(yī)保管理為由要求參?；颊咧型巨k理出院結(jié)算手續(xù)。

乙方不得以病組和病種費(fèi)用限額為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，要求患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。

乙方不得以轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用為目的，誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門診就醫(yī)、藥店購藥或另設(shè)賬號(hào)交費(fèi)。

乙方不得以醫(yī)保定點(diǎn)名義或者字樣從事商業(yè)廣告、促銷或者義診活動(dòng)等。

乙方不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第十七條 除急診、搶救等特殊情形外，乙方提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人簽字同意確認(rèn)。

第十八條 乙方不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁參保人員自費(fèi)結(jié)算。

第十九條 乙方診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰(收治意外傷害患者時(shí)，應(yīng)載明意外傷害的時(shí)間、地點(diǎn)、原因)。病歷相關(guān)信息應(yīng)與實(shí)際情況相符，并與票據(jù)、結(jié)算清單等相吻合。檢驗(yàn)檢查須有結(jié)果記錄，并做好診療相關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告存檔工作。

第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、治療記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材入出庫記錄等資料。

第二十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材并建立管理制度。全流程記錄藥品、醫(yī)用耗材的購進(jìn)、使用、庫存(以下簡稱“進(jìn)銷存”)以及追溯碼等信息，建立臺(tái)賬，留存憑證和票據(jù)。乙方進(jìn)銷存臺(tái)賬中的藥品和醫(yī)用耗材相關(guān)信息數(shù)據(jù)應(yīng)與實(shí)際情況一致，并實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息數(shù)據(jù)可追溯。甲方有權(quán)接入乙方醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢上述原始信息。

臺(tái)賬記錄內(nèi)容包括但不限于通用名稱、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、劑型(型號(hào))、規(guī)格、生產(chǎn)廠商(中藥材標(biāo)明產(chǎn)地)、供貨單位、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、購進(jìn)日期等信息。

第二十二條 乙方提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)規(guī)定，做好政策宣傳及異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，為異地就醫(yī)參保人員提供與本統(tǒng)籌地區(qū)參保人員一致的醫(yī)療服務(wù)。乙方提供的異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)情況，甲方納入本統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理和考核。

第二十三條 乙方經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)嚴(yán)格按照“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，按照衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的服務(wù)范圍提供醫(yī)療服務(wù)，并執(zhí)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和管理規(guī)定，提高醫(yī)保服務(wù)水平，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。

第二十四條 依托乙方設(shè)立的                  (互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱），提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由甲方與乙方實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第三章 費(fèi)用結(jié)算

第二十五條 參保人員（含異地參保人員）醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑杉追脚c乙方按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，住院費(fèi)用執(zhí)行本地付費(fèi)政策；屬于參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員直接與乙方結(jié)算。

第二十六條 甲方根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定開展醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，完善預(yù)算辦法、健全管理機(jī)制，合理確定醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算金額。甲方與乙方建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，對(duì)乙方合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償；對(duì)乙方不合理超支，甲方不予分擔(dān)。

第二十七條 乙方應(yīng)配合甲方推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，落實(shí)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付方式改革要求，做好醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算工作。

第二十八條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》要求，規(guī)范填寫清單信息，建立醫(yī)療保障基金結(jié)算清單質(zhì)量控制制度，上傳醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)應(yīng)經(jīng)過本機(jī)構(gòu)內(nèi)質(zhì)控。

第二十九條 乙方向臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等提供第三方服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的，報(bào)甲方備案后，符合醫(yī)保支付范圍的，甲方按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定與乙方結(jié)算。

乙方應(yīng)做好診療相關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告存檔工作。建立外送檢測項(xiàng)目遴選及質(zhì)量管理相關(guān)制度和流程，完整保留提供第三方服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外送檢測結(jié)果、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、票據(jù)等相關(guān)資料備查，確保申請(qǐng)結(jié)算的費(fèi)用合理、準(zhǔn)確、真實(shí)。

乙方不得采取虛構(gòu)提供第三方服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的方式套取或騙取醫(yī)?；稹?/font>

第三十條 乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，加強(qiáng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門與醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度，健全考評(píng)體系，開展內(nèi)部自查，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用審核，定期對(duì)本機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析。

第三十一條 乙方應(yīng)當(dāng)按要求向甲方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，如實(shí)提供相關(guān)資料，并留存結(jié)算清單、票據(jù)等相關(guān)資料備查，確保申請(qǐng)結(jié)算的材料完整、真實(shí)。

乙方不得將處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算范圍。

第三十二條 甲方可對(duì)乙方申報(bào)的費(fèi)用建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)乙方申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行100%全覆蓋初審，初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過調(diào)閱病歷、現(xiàn)場核查等方式核實(shí)。對(duì)初審?fù)ㄟ^的費(fèi)用采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行復(fù)審，其中住院費(fèi)用的抽查比例不低于總量的5%。

第三十三條 乙方應(yīng)執(zhí)行我市醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)部分，甲方不予支付。

第三十四條  乙方應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算工作，正確上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，每月按甲方要求時(shí)限在盤錦市醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行月結(jié)申報(bào)。因乙方未及時(shí)申報(bào)、確認(rèn)，乙方當(dāng)月發(fā)生的費(fèi)用轉(zhuǎn)到下個(gè)月受理。除按DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，甲方按規(guī)定向乙方支付應(yīng)付金額的95%，其余5%作為履約保證金，年度內(nèi)最高不超過200萬元，視年終考核結(jié)果撥付。按DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照《盤錦市醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)付費(fèi)實(shí)施方案》計(jì)算保證金。

第三十五條 甲方原則上應(yīng)當(dāng)在乙方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。甲方超出約定時(shí)限不予撥付的，乙方可提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理。甲方以銀行轉(zhuǎn)賬的方式向乙方撥付醫(yī)保費(fèi)用。乙方應(yīng)保證所提供的銀行開戶名稱及銀行賬戶等結(jié)算基本資料真實(shí)、準(zhǔn)確，如乙方收款賬戶發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)向甲方申請(qǐng)變更，并通過兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障信息平臺(tái)申請(qǐng)修改變更信息。

第三十六條 甲方建立并完善基金收付對(duì)賬機(jī)制，與乙方定期核對(duì)賬目，并與乙方開展年終清算。

雙方完成費(fèi)用清算后甲方不予支付的費(fèi)用，乙方不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

第三十七條 經(jīng)核實(shí)后屬于違規(guī)費(fèi)用的，甲方不予支付；已經(jīng)支付給乙方的，乙方應(yīng)按要求及時(shí)退回。

甲方不予支付的費(fèi)用、乙方按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，乙方不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。乙方應(yīng)自行承擔(dān)中止協(xié)議期間的費(fèi)用，不得將被扣除的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保患者。

第四章 醫(yī)藥價(jià)格與集采

第三十八條 乙方應(yīng)執(zhí)行或承諾執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和價(jià)格政策，包括項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單元、收費(fèi)方式和最高限價(jià)等。對(duì)于實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，乙方應(yīng)按照公平合理、誠實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則，合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，做好公開公示，并加強(qiáng)同地區(qū)同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)比價(jià)。

第三十九條 乙方為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))的，執(zhí)行藥品(中藥飲片除外)和醫(yī)用耗材零加成銷售政策，按照不高于醫(yī)藥采購平臺(tái)價(jià)格向參保人員提供治療所需要的藥品和醫(yī)用耗材。乙方為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按照公平合理、誠實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，應(yīng)承諾不得高于同統(tǒng)籌地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格水平；提供未在醫(yī)藥采購平臺(tái)掛網(wǎng)的藥品和醫(yī)用耗材的，應(yīng)承諾不得明顯高于同統(tǒng)籌地區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格水平。

第四十條 乙方向參保人員提供藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)設(shè)施時(shí)，不得實(shí)行不公平、歧視性高價(jià)，不得以高于非醫(yī)?；颊叩膬r(jià)格收費(fèi)。

第四十一條 乙方應(yīng)在顯著位置如實(shí)公開公示所提供的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)設(shè)施的價(jià)格，并自覺接受社會(huì)監(jiān)督和行政監(jiān)管。

第四十二條 乙方為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))的，所使用的藥品、醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的醫(yī)藥采購平臺(tái)上采購，醫(yī)藥采購平臺(tái)未掛網(wǎng)短缺藥品須及時(shí)在平臺(tái)備案；乙方為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按照統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)規(guī)定采購。乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購和使用相關(guān)規(guī)定，根據(jù)臨床需要精準(zhǔn)報(bào)量，優(yōu)先使用集中帶量采購中選的藥品和醫(yī)用耗材，不得以任何理由拒絕中選產(chǎn)品進(jìn)入本機(jī)構(gòu)、配備使用。乙方應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格和數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)療保障部門有權(quán)對(duì)乙方藥品、醫(yī)用耗材的采購和使用情況進(jìn)行考核。

第四十三條 甲方對(duì)集中帶量采購藥品、醫(yī)用耗材開展周轉(zhuǎn)金墊付工作，按規(guī)定向配送企業(yè)撥付周轉(zhuǎn)金。乙方應(yīng)當(dāng)按集采相關(guān)規(guī)定與企業(yè)結(jié)算貨款，確保甲方周轉(zhuǎn)金資金回籠，不得拖欠企業(yè)貨款，不得變相延長回款時(shí)間。乙方不能按時(shí)足額結(jié)算貨款的，為保障醫(yī)?；鸢踩?，甲方將停止其協(xié)議期內(nèi)集采周轉(zhuǎn)金墊付，并按本協(xié)議第七章相關(guān)規(guī)定追究違約責(zé)任。

第五章 醫(yī)保信息系統(tǒng)

第四十四條 甲方應(yīng)向乙方提供醫(yī)保信息平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照接口標(biāo)準(zhǔn)在約定時(shí)間內(nèi)做好本機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)的對(duì)接及更新。乙方自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，甲方不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)院信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)并獲得接入乙方醫(yī)院信息系統(tǒng)的權(quán)限。

乙方更換醫(yī)保信息系統(tǒng)，應(yīng)向甲方提交備案申請(qǐng)，更換的醫(yī)保信息系統(tǒng)經(jīng)甲方驗(yàn)收后方可更換。

第四十五條 乙方應(yīng)按照國家統(tǒng)一要求，做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用和動(dòng)態(tài)維護(hù)工作，并及時(shí)做好更新維護(hù)。

乙方應(yīng)在本機(jī)構(gòu)內(nèi)信息系統(tǒng)中應(yīng)用國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼及數(shù)據(jù)庫信息?；拘畔?、醫(yī)師、護(hù)士等信息變更時(shí)，應(yīng)按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行維護(hù)。因乙方信息維護(hù)不及時(shí)、對(duì)應(yīng)不正確，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用未能納入醫(yī)?；鹬Ц兜?，由乙方自行承擔(dān)。

第四十六條 乙方應(yīng)配合醫(yī)療保障部門依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，按甲方要求提供進(jìn)銷存系統(tǒng)對(duì)接接口；乙方應(yīng)配合做好電子處方流轉(zhuǎn)、進(jìn)銷存電子管理系統(tǒng)、藥品耗材追溯碼采集上傳與醫(yī)保信息平臺(tái)的對(duì)接。乙方應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確上傳進(jìn)銷存臺(tái)賬記錄，且應(yīng)與本協(xié)議要求臺(tái)賬記錄內(nèi)容包括的信息項(xiàng)目一致。

第四十七條 乙方應(yīng)按照甲方要求配置必備的醫(yī)保身份識(shí)別設(shè)備，支持參保人員使用醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)在自助服務(wù)設(shè)備、自助刷臉設(shè)備（IOT設(shè)備）等設(shè)備上的應(yīng)用。乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保身份識(shí)別設(shè)備管理，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)予他人，因乙方管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。

甲方有權(quán)要求在乙方醫(yī)保終端設(shè)備上安裝監(jiān)管應(yīng)用軟件。

第四十八條 甲方應(yīng)為乙方對(duì)接國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)提供支持，乙方應(yīng)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為做好事前、事中實(shí)時(shí)提醒，幫助乙方減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。

第四十九條 乙方應(yīng)按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保信息平臺(tái)傳送參保人員醫(yī)保審核結(jié)算、醫(yī)保基金監(jiān)管所需信息、數(shù)據(jù)，并及時(shí)傳輸醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。特殊情況不能及時(shí)傳輸?shù)?，?yīng)在故障排除后24小時(shí)內(nèi)上傳。

乙方應(yīng)按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員基本信息、費(fèi)用信息、電子票據(jù)信息等相關(guān)信息。

乙方在開展醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)產(chǎn)生、采集、傳輸與存儲(chǔ)、使用的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)遵守《國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法》和《醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分類分級(jí)管理規(guī)范》要求，承擔(dān)相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全及保密責(zé)任，不得提供給第三方單位部門。

第五十條 乙方應(yīng)確保對(duì)接醫(yī)保信息平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)采用有效的安全及隔離措施，禁止“一機(jī)雙網(wǎng)”違規(guī)網(wǎng)絡(luò)接入，醫(yī)保信息數(shù)據(jù)同步存儲(chǔ)備份。因系統(tǒng)升級(jí)、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)向甲方備案，經(jīng)甲方重新驗(yàn)收后方可與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接。乙方變更、遷移醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)向甲方提交備案申請(qǐng)后方可更換。

第五十一條 乙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，因信息系統(tǒng)故障影響參保人員持卡就醫(yī)時(shí)，乙方應(yīng)對(duì)參保人員做好解釋工作，并保障好參保人員就醫(yī)需求。因乙方網(wǎng)絡(luò)及信息系統(tǒng)安全問題發(fā)生攻擊甲方信息平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)的行為，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，甲方將直接暫停乙方醫(yī)保服務(wù)及網(wǎng)絡(luò)，直至乙方解決問題后恢復(fù)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

第六章 醫(yī)?？冃Э己?/font>

第五十二條 甲方應(yīng)建立并完善醫(yī)保協(xié)議履行核查制度。甲方或甲方委托的第三方機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)以定期、不定期形式對(duì)乙方履行醫(yī)保協(xié)議情況進(jìn)行核查。核查范圍和對(duì)象可延伸至乙方的內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員。核查工作不得妨礙乙方正常工作秩序。

乙方應(yīng)當(dāng)積極配合核查，按要求提供相關(guān)資料(含電子數(shù)據(jù)），確保提供的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得拒絕、阻礙核查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第五十三條 甲方或其委托的符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)按照醫(yī)?？冃Э己宿k法，對(duì)乙方開展醫(yī)保績效考核，并以適當(dāng)形式反饋醫(yī)保績效考核結(jié)果，醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽、預(yù)付額度等掛鉤。

第五十四條 甲方可視情況通過公開途徑將醫(yī)保績效考核向社會(huì)予以公示，有權(quán)要求乙方將相關(guān)結(jié)果在乙方服務(wù)場所予以公告。

第五十五條 甲方根據(jù)乙方履行醫(yī)保協(xié)議情況、醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果等，與乙方清算質(zhì)量保證金。

乙方因違反本協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)向甲方支付違約金的，可以從乙方質(zhì)量保證金抵扣；不足抵扣的，由乙方補(bǔ)足或從其結(jié)算費(fèi)用中扣除。

第五十六條 經(jīng)查實(shí)，乙方及其工作人員存在騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為的，甲方可提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門將乙方及相關(guān)人員納入醫(yī)保領(lǐng)域失信名單，開展信用管理，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行公開和懲戒處理。

第七章 違約責(zé)任

第五十七條 經(jīng)查實(shí)，乙方有下列情形之一的，甲方約談乙方法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人，督促其限期整改：

(一)乙方或乙方工作人員發(fā)表關(guān)于醫(yī)保支付、管理政策相關(guān)的不當(dāng)言論，造成惡劣影響的；

(二)未按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息的；

(三)以醫(yī)保支付、管理政策為由推諉拒收參?；颊叩?，或要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院的；

(四)以轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用為目的，誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門診就醫(yī)、藥店購藥或另設(shè)賬號(hào)交費(fèi)的；將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁參保人員自費(fèi)結(jié)算的；

(五)未按規(guī)定向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料的，未履行知情同意手續(xù)的；

(六)未執(zhí)行處方外配相關(guān)規(guī)定，拒絕為門診就診參保人員開具處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的；

(七)無正當(dāng)理由拒絕為符合條件的參保人員直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

(八)未開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理的，以及未留存進(jìn)銷存相關(guān)憑證和票據(jù)的；

(九)未如實(shí)報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格和數(shù)量的；未公示醫(yī)藥價(jià)格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；違反集中帶量采購和使用相關(guān)規(guī)定的；未向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；

(十)將甲方不予支付的費(fèi)用、乙方按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理的；

(十一)未公布醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道，或未及時(shí)處理投訴舉報(bào)或社會(huì)監(jiān)督反映的問題的；

(十二)其他未按醫(yī)保協(xié)議約定落實(shí)管理措施，但未造成基金損失的。

第五十八條  乙方發(fā)生下列情形的，甲方可對(duì)乙方發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用拒付或?qū)⒁呀Y(jié)算的費(fèi)用予以追回，如涉及醫(yī)保患者就醫(yī)待遇的，乙方應(yīng)在院端妥善處理：

（一）乙方在甲方對(duì)住院患者在院情況進(jìn)行隨機(jī)抽查、現(xiàn)場檢查時(shí)，存在住院患者不在院的，甲方有權(quán)在乙方申報(bào)月結(jié)算時(shí)拒付費(fèi)用，拒付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照上年度本統(tǒng)籌區(qū)該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次統(tǒng)籌費(fèi)用乘以未在院患者人數(shù)，已支付的予以追回。

日常隨機(jī)抽查、現(xiàn)場檢查?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院某科室未在院率：協(xié)議期內(nèi)首次出現(xiàn)患者未在院的情況，約談乙方法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人，督促其整改，并按上述標(biāo)準(zhǔn)拒付費(fèi)用；二次及以上出現(xiàn)患者未在院的情況，除上述拒付或追回費(fèi)用外，按以下方式處理：未在院率超過20%的，中止協(xié)議30天；未在院率超過40%的，同時(shí)中止協(xié)議60天；未在院率超過60%的，同時(shí)中止協(xié)議90天。

（二）乙方應(yīng)自行承擔(dān)拒付或被追回的費(fèi)用，不得將甲方拒付或追回的醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保患者的，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)嫁給參保患者的，中止協(xié)議90天；

第五十九條 經(jīng)查實(shí)，乙方有下列情形之一的，或有第五十八條情形造成社會(huì)影響較大的，甲方暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用，督促其限期整改，整改到位的，暫停撥付期間乙方發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用甲方予以支付：

(一)未按照甲方提供的醫(yī)保信息平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)開發(fā)和改造的；未按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的；未做好國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用和動(dòng)態(tài)維護(hù)工作的；因醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼維護(hù)不及時(shí)、對(duì)應(yīng)不正確，影響參保人員正常結(jié)算或造成結(jié)算錯(cuò)誤的；

(二)對(duì)接醫(yī)保信息平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備未與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)未采用有效的安全及隔離措施的；未遵守個(gè)人信息保護(hù)和數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，導(dǎo)致參保人員個(gè)人信息或醫(yī)

保數(shù)據(jù)泄露的；

(三)未按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保信息平臺(tái)傳送參保人員醫(yī)保審核結(jié)算所需信息、數(shù)據(jù)的；未按規(guī)定報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單的；

(四)具備條件但拒不配合醫(yī)保支付方式改革的；

(五)未按規(guī)定在醫(yī)療部門規(guī)定的醫(yī)藥采購平臺(tái)上采購藥品、醫(yī)用耗材的；

(六)對(duì)醫(yī)?；颊邔?shí)行不公平、歧視性高價(jià)或其他違反價(jià)格法、價(jià)格政策的；未履行本協(xié)議約定的其他價(jià)格相關(guān)事項(xiàng)的；

(七)具備藥品碼上傳條件但未實(shí)現(xiàn)藥品碼上傳的；

(八)其他對(duì)醫(yī)?；饟芨对斐捎绊懀曳綉?yīng)予以整改的情形。

第六十條 經(jīng)查實(shí)，乙方有下列情形之一的，或有第五十八條、第五十九條情形且造成醫(yī)?；疠^大損失，或社會(huì)影響較大的，甲方不予支付或追回違規(guī)費(fèi)用，可要求乙方支付違約金。

(一)存在下列情況的，甲方不予支付或扣除的違規(guī)費(fèi)用：

1.未按照醫(yī)療保障部門規(guī)定的門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，或未執(zhí)行本統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的；

2.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；超出醫(yī)保目錄范圍、藥品法定適應(yīng)癥并納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算范圍的；

3.未按規(guī)范填報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，高編造成基金多支出的病例，追回已支付的費(fèi)用，按最低權(quán)重組結(jié)算。

4.填報(bào)的疾病診斷及手術(shù)操作編碼符合國家或省醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填報(bào)規(guī)范但不能正常入組或入組錯(cuò)誤的病例，按正確分組結(jié)果計(jì)算應(yīng)支付醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)于多支付的醫(yī)保費(fèi)用予以拒付或追回；

5.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單的病例，甲方不予結(jié)算；

6.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；多記虛記藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的。

7.未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，造成冒名在門診就醫(yī)的；

8.外配處方中的限制使用藥品未標(biāo)注報(bào)銷類別造成基金損失的，由乙方承擔(dān)醫(yī)保基金損失的費(fèi)用。

(二)存在下列情況的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并處以30%違約金處罰。

1.分解住院的；

2.故意錯(cuò)誤填報(bào)主診斷等高套病組造成基金多支出的；

3.未如實(shí)記錄參保患者意外傷害原因或記錄不明確，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。

4.誘導(dǎo)入院、低標(biāo)準(zhǔn)入院等，未嚴(yán)格掌握入出院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅?；

5.實(shí)際治療與醫(yī)保上傳信息不一致的，康復(fù)理療項(xiàng)目與病歷記載不一致的。

第六十一條 經(jīng)查實(shí)，乙方有下列情形之一的，或有第六十條情形且造成醫(yī)保基金較大損失，或社會(huì)影響較大的，或有第     六十條情形以騙取醫(yī)療保障基金支出為目的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)給予乙方中止醫(yī)保協(xié)議60天處理，甲方可根據(jù)違規(guī)情況的嚴(yán)重程度適當(dāng)增加中止協(xié)議時(shí)間，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，并要求乙方支付違約金，違約金為乙方違規(guī)費(fèi)用的30%:

(一)根據(jù)協(xié)議履行核查和醫(yī)?？冃Э己耍l(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

(二)向甲方及醫(yī)療保障行政部門提供的有關(guān)數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

(三)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的，未做好代為購藥記錄，留存參?；颊呒笆芪腥藛T身份信息備查的；

(四)通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

(五)為參保人符合門診慢特病病種認(rèn)定條件出具虛假病案資料的；

(六)為參保人員套取個(gè)人賬戶資金的；

(七)超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)?；鹬Ц兜?；

(八)通過出租、出借執(zhí)業(yè)資質(zhì)等方式，超出《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)開展醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)保基金支付的；

(九)在醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明等資料中偽造、變?cè)灬t(yī)師簽名騙取醫(yī)保基金的；

(十)將科室承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)的；

(十一)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、治療記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材入出庫記錄等資料，造成無法核實(shí)費(fèi)用發(fā)生及結(jié)算真實(shí)情況的，中止協(xié)議30天；

(十二)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；

(十一)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的其他情形。

第六十二條 經(jīng)查實(shí)，乙方有下列情形之一的，或有第五十八條、第五十九條、第六十條、第六十一條情形且性質(zhì)惡劣的，或造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的，或社會(huì)影響嚴(yán)重的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)給予乙方解除醫(yī)保協(xié)議處理(可視情況執(zhí)行到相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù))，并要求乙方支付違約金，違約金為乙方違規(guī)費(fèi)用的30%：

(一)醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

(二)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

(三)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

(四)使用無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開展醫(yī)療服務(wù)并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц兜模?/font>

(五)拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、醫(yī)?？冃Э己?、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

(六)被發(fā)現(xiàn)名稱、法定代表人、注冊(cè)地址、等級(jí)等重大信息發(fā)生變更但在30個(gè)工作日內(nèi)未辦理重大信息變更的；

(七)乙方停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報(bào)告的；

(八)醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法違規(guī)行為且造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

(九)被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案證或中醫(yī)診所備案證的；

(十)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

(十一)將醫(yī)保身份識(shí)別設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)予他人的；

(十三)未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

(十四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。

第六十三條 對(duì)違反醫(yī)保協(xié)議的乙方相關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等，按照醫(yī)保支付資格管理要求的情形，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

第六十四條 審計(jì)、公安、檢察院、法院、紀(jì)檢、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌存在重大違法違規(guī)行為、影響醫(yī)保基金安全等情形，向甲方通報(bào)后，甲方可對(duì)乙方采取暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等措施。待有關(guān)部門調(diào)查完結(jié)后，查實(shí)乙方存在違反協(xié)議約定情形的，甲方依據(jù)醫(yī)保協(xié)議作出協(xié)議處理。

第六十五條 乙方違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)或違反醫(yī)保協(xié)議約定，依法應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，甲方應(yīng)移交同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。乙方被追究行政、刑事責(zé)任的，不影響乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。

第六十六條 乙方在盤錦市以外的地市級(jí)及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與乙方中止或解除醫(yī)保協(xié)議，乙方在盤錦市的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

第六十七條 甲方或乙方及其工作人員違法泄露參保人員個(gè)人信息的，或甲方泄露乙方商業(yè)秘密的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。

第六十八條 乙方在中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議期間，應(yīng)在其營業(yè)場所顯著位置進(jìn)行公告，并向參保人員解釋說明。乙方未公告或解釋說明，導(dǎo)致參保人員醫(yī)療費(fèi)用不能納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，相關(guān)責(zé)任和后果由乙方承擔(dān)。

第八章 附則

第六十九條 醫(yī)保協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、注冊(cè)地址、等級(jí)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)告知。辦結(jié)后乙方應(yīng)在國家醫(yī)保信息編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)動(dòng)態(tài)維護(hù)。

第七十條 醫(yī)保協(xié)議履行期間，國家法律法規(guī)規(guī)章和政策發(fā)生調(diào)整的，從其規(guī)定。針對(duì)調(diào)整部分，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)按照新規(guī)定對(duì)本協(xié)議進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議等同。

第七十一條 續(xù)簽應(yīng)由乙方向甲方提出申請(qǐng)或由甲方統(tǒng)一組織。甲方與乙方就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)保績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。續(xù)簽存在爭議的，甲方應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保障行政部門上報(bào)。

第七十二條 醫(yī)保協(xié)議履行期內(nèi)，乙方因停業(yè)或歇業(yè)等原因可在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向甲方提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)甲方同意，可以依申請(qǐng)中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，乙方在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上本協(xié)議自動(dòng)終止。

甲方發(fā)現(xiàn)乙方超過180日未履行本協(xié)議的，甲方可終止協(xié)議。

第七十三條 有下列情形之一的，終止醫(yī)保協(xié)議：

(一)本協(xié)議履行期間，乙方不再符合本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的基本條件和評(píng)估要求的；

(二)注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案證或中醫(yī)診所備案證的；

(三)乙方主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且甲方同意的；

(四)超過本協(xié)議有效期，甲乙雙方就續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議未達(dá)成一致的，或乙方未按甲方要求續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止；

(五)因不可抗力致使醫(yī)保協(xié)議不能履行的；

(六)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。

第七十四條 甲乙雙方均應(yīng)履行醫(yī)保協(xié)議約定，監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章及協(xié)議履行情況。甲乙雙方就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第七十五條 甲乙雙方中止、終止或解除醫(yī)保協(xié)議的，雙方應(yīng)對(duì)在院、出院未結(jié)算等參保人員共同做好善后工作。乙方終止或解除醫(yī)保協(xié)議后，不得再懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。

第七十六條 本協(xié)議有效期簽訂之日起至    年  月  日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未及時(shí)簽訂下一年度協(xié)議時(shí)，本協(xié)議有效期延長至下一年度協(xié)議簽訂日期的前一日。2024年度協(xié)議有效期按本條規(guī)定執(zhí)行。

第七十七條 甲乙雙方一致確認(rèn)本協(xié)議中記載的雙方通訊地址和聯(lián)系方式為雙方履行協(xié)議、解決協(xié)議爭議時(shí)接收對(duì)方文件信函的地址和聯(lián)系方式。

第七十八條 依托乙方設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，且與甲方建立醫(yī)保協(xié)議關(guān)系的，第二十三條、第二十四條生效，且應(yīng)在第二十四條明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱。

第七十九條 本協(xié)議相關(guān)名詞解釋參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》釋義。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

乙方承諾書

 

 

我已認(rèn)真閱讀協(xié)議內(nèi)容，本人承諾：

嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市各項(xiàng)政策規(guī)定，自愿履行《盤錦市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（2025版）》，誠實(shí)守信，合法經(jīng)營，并承諾按甲方要求提供的材料均真實(shí)、合法、有效。如出現(xiàn)違反協(xié)議和相關(guān)規(guī)定的行為，本人及所經(jīng)營的單位愿意按協(xié)議接受處理，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任以及相應(yīng)的民事、法律責(zé)任。

特此聲明！

 

  

乙方：（公章）

 

 

協(xié)議簽訂人：（簽字或簽章）

 

 

 

簽訂日期：  年  月  日