盤醫(yī)保〔2025〕6號

盤錦市醫(yī)療保障局

關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)

使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知

 

各定點醫(yī)藥機構：

為強化定點醫(yī)藥機構合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的自我管理主體責任，按照《遼寧省醫(yī)療保障局關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（遼醫(yī)?！?025〕5號）要求，盤錦市醫(yī)保局決定在全市范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作?，F(xiàn)就有關事項通知如下：

一、開展范圍

遼寧省醫(yī)保局制定了遼寧省定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版，見附件）。各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要嚴格對照典型問題清單，對本機構2023年1月1日至2024年12月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。

定點醫(yī)藥機構在自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)有清單外其他違反醫(yī)保政策的行為，一并完成自查。

二、工作步驟

（一）定點醫(yī)藥機構開展自查自糾。各定點醫(yī)藥機構要正確認識、扎實開展自查自糾，對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要立行立改，對應到結算清單的具體明細，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。定點醫(yī)藥機構要加強自我管理，舉一反三，針對其他領域常態(tài)化開展自查整改。

（二）報送整改情況。2025年3月10日前，各定點醫(yī)藥機構要向當?shù)厥嗅t(yī)保局報送自查自糾整改情況，包括發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題明細、金額以及整改措施等。違法違規(guī)使用的醫(yī)?；饝?月底前按規(guī)定退回。

（三）復核檢查。遼寧省醫(yī)保局將定點醫(yī)藥機構自查自糾開展情況，列入2025年度省級醫(yī)保飛行檢查重點內容。盤錦市醫(yī)保局將結合日常監(jiān)管結果、舉報線索等因素，對各定點醫(yī)藥機構自查自糾工作進行復核，對自查不認真、整改不到位的定點醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場檢查。2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，對自查自糾不認真、敷衍塞責、隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構，一經(jīng)查實，將堅決從重處理。

三、工作要求

（一）高度重視。各定點醫(yī)藥機構要切實增強政治意識、提高政治站位、加強組織領導，統(tǒng)籌先行開展自查自糾工作，要做到措施有力，責任明確，確保高質高效完成本次自查自糾工作。

（二）分類處置。要堅持寬嚴相濟理念，綜合運用協(xié)議處理與行政處罰等方式，依法分類處置。對于各定點醫(yī)藥機構經(jīng)自查主動退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，原則上以協(xié)議處理為主；對自查自糾后仍存在清單所列違法違規(guī)問題的，要嚴肅處理，從重處罰；對經(jīng)反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監(jiān)察機關信息貫通；對相關人員按規(guī)定進行支付資格記分管理。

（三）加強溝通。要充分考慮醫(yī)療服務的復雜性和專業(yè)性，加強與定點醫(yī)療機構自查自糾工作的有效溝通。針對定點醫(yī)療機構依據(jù)診療指南、臨床路徑、專家共識等提出的意見建議，市醫(yī)保局將組織有關部門和人員認真研究，必要時向遼寧省醫(yī)保局報告。

 

附件1：遼寧省定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）(附件).pdf

 附件2：遼寧省定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）(附件).pdf

 

                                                              

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                                2025年2月7日     

盤錦市醫(yī)療保障局綜合辦公室                  2025年2月7日印發(fā)