盤(pán)錦市醫(yī)保按病組（DRG）付費(fèi)數(shù)據(jù)

工作組工作實(shí)施細(xì)則

第一章  總則

第一條  為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善按病組（DRG）付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理，以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）有關(guān)要求，結(jié)合我市醫(yī)保工作實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條  醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“工作組”）是DRG付費(fèi)過(guò)程中醫(yī)保部門(mén)組織的，由醫(yī)保和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同組成的，支持醫(yī)保支付方式改革縱深推進(jìn)的專(zhuān)項(xiàng)工作機(jī)制。

第三條  堅(jiān)持以人民為中心，遵循公開(kāi)公正、共建共享、協(xié)商一致的原則，切實(shí)落實(shí)工作組職責(zé)，提高工作效能，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要作用，推動(dòng)DRG付費(fèi)改革提質(zhì)增效。

第二章  人員組成

第四條  工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)醫(yī)藥管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等相關(guān)工作同志，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等組成。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生，主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)（或分管院長(zhǎng)）、財(cái)務(wù)、醫(yī)保等業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人。原則上每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推薦2人，形成工作組成員庫(kù)。

第五條  每年年初，醫(yī)保部門(mén)從成員庫(kù)中隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)入工作組。抽取的代表需覆蓋不同級(jí)別、不同類(lèi)型的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人數(shù)不少于8人，其中三級(jí)醫(yī)院不少于2人，二級(jí)醫(yī)院不少于3人，一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不少于3人。

第六條  工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制，市醫(yī)保局醫(yī)藥管理相關(guān)工作負(fù)責(zé)同志擔(dān)任召集人。工作組中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表任期一年，原則上不連任，可根據(jù)數(shù)據(jù)工作開(kāi)展實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

第三章  職責(zé)分工

第七條  工作組召集人負(fù)責(zé)工作組的建立和日常管理，指導(dǎo)工作組開(kāi)展工作，定期召集會(huì)議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。

第八條  工作組主要職責(zé)包括：

（一）負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)過(guò)程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開(kāi)等工作，促進(jìn)信息共通共享；

（二）定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”，包括醫(yī)?；疬\(yùn)行、總額預(yù)算、DRG付費(fèi)、結(jié)算清算、結(jié)余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度；

（三）加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用與分析，定期形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)；

（四）收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、共享公開(kāi)，以及支付方式改革等方面的意見(jiàn)建議；

（五）醫(yī)保部門(mén)明確的其他情況。

第九條  工作組建立數(shù)據(jù)定期公開(kāi)機(jī)制，通過(guò)月告知、季公布、年通報(bào)等方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)數(shù)據(jù)分析結(jié)果。

第十條  每月月度結(jié)算完成后，在兩定平臺(tái)上告知以下信息：

（一）上月醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組情況；

（二）結(jié)算清單上傳情況、清單質(zhì)控情況；

（三）月結(jié)算情況等。

第十一條  定期做好數(shù)據(jù)匯總分析，每季度第二個(gè)月公布以下信息：

（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保基金使用等情況；

（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次、人頭人次比等情況；

（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控常見(jiàn)問(wèn)題；

（四）按DRG付費(fèi)病組入組分析等，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間比較。

對(duì)前后變化較大的指標(biāo)、數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ绕休^大的指標(biāo)進(jìn)行原因分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，視情況向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具問(wèn)題警示清單。

第十二條  每年醫(yī)?；鹎逅愎ぷ魍瓿珊?/font>1個(gè)月內(nèi)召開(kāi)年度運(yùn)行分析大會(huì)，向財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)以下信息：