一、調整背景
　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革近兩年來，滿足了參保職工普通門診醫(yī)療待遇需求，通過改革，個人賬戶基金置換醫(yī)保統(tǒng)籌基金共計5億元，當期門診統(tǒng)籌支出近3億元，基金結余率較高，按照《關于完善職工醫(yī)保門診共濟保障政策措施的指導意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕13號）“各統(tǒng)籌區(qū)要根據(jù)改革實施效果評估結果及醫(yī)?；疬\行情況，優(yōu)化完善起付標準、支付比例和年度最高支付限額等待遇政策，逐步提高實際報銷水平，確保個人賬戶減計置換資金主要用于保障普通門診統(tǒng)籌待遇”。鑒于我市統(tǒng)籌基金當期結余率過高的實際情況，以及與周邊城市待遇標準對比后，綜合考慮我市基金運行情況，需要提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇水平。同時，經(jīng)市政府2025年重點民生實事專題會議確定，擬將此項待遇調整作為2025年度民生實事項目。

　　二、調整意見
　　經(jīng)我局向遼寧省醫(yī)保局請示備案，并按照上級部門函復意見，現(xiàn)提出如下建議：自2025年1月1日起，盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌年度最高支付限額由3000元/年提高至4000元/年；自2025年4月1日起，與基層醫(yī)療機構進行家庭醫(yī)生簽約的職工醫(yī)保參保人員，在簽約基層醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌報銷比例上調10%。經(jīng)測算，提高職工門診統(tǒng)籌報銷比例及最高支付限額，預計此項政策調整將減輕參保人門診醫(yī)療負擔1000萬元，調整后基金結余略有下降，基金運行仍保持平穩(wěn)。

　　解讀單位：市醫(yī)保局
　　解讀人：齊賀
　　解讀電話：0427-2978005
　　原文：《關于調整職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關政策的通知》(盤醫(yī)保發(fā)〔2023〕12號）